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附件一: 武汉睿升学校2021年秋季学期师生返校健康信息申报表

2021年08月17日


附件一:

 

武汉睿升学校2021年秋季学期师生返校健康信息申报表

 

基本信息

学生姓名:                 年级:               班级:                 

联系电话:                 家庭住址:                                           

健康情况

序号

指标

具体情况

1

申报人仍在疫情防控重点地区或高风险地区(含境内外)

是□   否□

2

申报人近14天内有国外旅居史,未按照有关规定落实防控措施

是□   否□

3

申报人近14天从国内高风险区返汉,未持有武汉市健康绿码或健康证明,未完成规定隔离期限

是□   否□

4

申报人近14天内接触过疫情高风险人员或确诊人员

是□   否□

5

申报人正在实施集中或居家隔离医学观察

是□   否□

6

申报人14天内有发热、干咳、气促等呼吸道症状

是□   否□

7

申报人为新冠肺炎病例、疑似病例或无症状感染者,正在接受治疗或医学观察

是□   否□

8

申报人共同生活的家庭成员近14天内到过疫情防控重点地区(含境外),或有国外旅居史,未按照有关规定落实防控措施

是□   否□

9

申报人共同生活的家庭成员近14天内有发热、干咳、气促等呼吸道症状

是□   否□

 

申报承诺

     以上信息均如实填写,如有隐瞒,愿意承担一切后果,特此承诺!

 

 

申报人:

         申报人监护人(签名):

 填报日期: