序号

指标

具体情况

1

申报人仍在疫情防控重点地区或高风险地区（含境内外）

是□   否□

2

申报人近14天内有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施

是□   否□

3

申报人近14天从国内高风险区返汉，未持有武汉市健康绿码或健康证明，未完成规定隔离期限

是□   否□

4

申报人近14天内接触过疫情高风险人员或确诊人员

是□   否□

5

申报人正在实施集中或居家隔离医学观察

是□   否□

6

申报人14天内有发热、干咳、气促等呼吸道症状

是□   否□

7

申报人为新冠肺炎病例、疑似病例或无症状感染者，正在接受治疗或医学观察

是□   否□

8

申报人共同生活的家庭成员近14天内到过疫情防控重点地区（含境外），或有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施

是□   否□

9

申报人共同生活的家庭成员近14天内有发热、干咳、气促等呼吸道症状

是□   否□